Endometriosi

Cos'è

L'endometriosi è una malattia caratterizzata dalla presenza di endometrio al di fuori dell'utero. L'endometrio è il tessuto di rivestimento della cavità dell'utero. Esso va incontro mensilmente, per effetto degli ormoni prodotti dall'ovaio, a delle modificazioni nella sua struttura e accrescimento, che terminano ogni mese con lo sfaldamento che si verifica in occasione del sanguinamento mestruale.

L'endometriosi si divide in: endometriosi interna (detta adenomiosi) ed endometriosi esterna. L'endometriosi interna è caratterizzata dalla presenza di endometrio nello spessore della parete uterina, mentre l'endometriosi esterna è rappresentata da endometrio al di fuori del corpo dell'utero, soprattutto a livello di ovaio, tuba, vagina, vescica, peritoneo pelvico.

Talora, l'endometriosi si può trovare sull'apparato urinario e sull'intestino. Più raramente si possono trovare impianti in altre sedi lontane dalla cavità peritoneale, per esempio nei polmoni e a livello della cute.

Sotto l'effetto ormonale del ciclo mestruale, ogni mese, il tessuto endometriale impiantato in sede anomala (cioè il tessuto endometriosico) va incontro ad un sanguinamento, similmente a quanto si verifica a carico dell'endometrio normalmente presente nell'utero. Tale sanguinamento comporta un'irritazione dei tessuti circostanti, con conseguente formazione di tessuto cicatriziale.

Cause dell'endometriosi

Diverse teorie sono state proposte per spiegare la causa dell'endometriosi, ma nessuna di esse può spiegare tutti i casi di malattia. Una prima teoria è quella della mestruazione retrograda: secondo questa teoria, durante la mestruazione del tessuto endometriale migra in senso inverso nelle tube e si impianta nell'addome.

E' stata proposta anche una teoria genetica secondo cui possono esserci fattori predisponenti all'endometriosi, non ancora identificati. Un'altra teoria propone che il tessuto residuo dal periodo embrionale possa successivamente trasformarsi in tessuto endometriosico o che alcuni tessuti dell'adulto mantengano la capacità che avevano durante la vita embrionale di trasformarsi in tessuto riproduttivo, in alcune circostanze.

C'è poi la teoria chirurgica, secondo la quale durante un intervento chirurgico sull'utero è possibile il trasporto di cellule endometriali con conseguente impianto endometriosico in corrispondenza di cicatrici addominali post-chirurgiche. Tuttavia questa teoria non spiegherebbe tutte le possibili sedi endometriosiche.

Come me ne accorgo

In molti casi l'endometriosi non dà sintomi; ci sono infatti casi di donne con stadi avanzati di endometriosi che non presentano alcun sintomo. Quando presenti, i sintomi possono dipendere da vari fattori, per esempio dalla localizzazione delle lesioni.

L'intensità del dolore non è in rapporto all'estensione o alla dimensione delle lesioni: anche le piccole formazioni, dette focolai endometriosici (petecchiali), possono causare molto dolore.

I sintomi più frequentemente riscontrati sono:

• dismenorrea secondaria (dolori prima e durante le mestruazioni);

• dispareunia (dolore durante o dopo i rapporti sessuali);

• dolore pelvico cronico;

• menorragie (perdite di sangue durante la mestruazione più abbondanti e di durata maggiore);

• perdite ematiche intermestruali.

Possono anche essere presenti (in rapporto alla localizzazione dell'endometriosi):

• dolore o senso di peso nel retto;

• diarrea e/o stitichezza;

• defecazione dolorosa;

• minzione dolorosa;

• affaticamento cronico;

• dolore nella regione lombare o lungo un arto inferiore.

Il 30-40% circa delle donne con endometriosi soffre di infertilità. Ciò dipende spesso dal danneggiamento del tessuto ovarico per effetto dell'endometriosi, oppure da processi aderenziali a livello pelvico, che fanno sì che i rapporti tra tube e ovaie siano alterati, o anche da altri fattori biochimici e/o immunitari.

Gli esami

Il primo passo per fare diagnosi di endometriosi è un colloquio dettagliato attraverso cui il medico deve ricercare una storia di dolore mestruale, con dolore in occasione dei rapporti sessuali, o la presenza di dolore pelvico cronico.

La visita ginecologica può evidenziare la presenza di cisti o noduli a carico degli organi genitali che andranno valutati anche con un successivo esame ecografico e se necessario con una TAC o Risonanza Magnetica per escludere altre malattie.

Molto utili risultano la laparoscopia e la isterosalpingografia che consentono una visualizzazione diretta degli organi pelvici (utero, tube e ovaie). Con la laparoscopia è inoltre possibile rimuovere chirurgicamente le lesioni endometriosiche (che verranno confermate come tali dall'esame istologico) e, per quanto possibile, porre rimedio alla situazione aderenziale dovuta all'endometriosi stessa.

Cosa aspettarsi

Ciò che più preoccupa è l'infertilità, che in molti casi può essere addirittura la spia di una endometriosi. E' importante sottolineare che non esiste una terapia che possa risolvere in maniera definitiva la malattia, proprio perché non sono ancora chiare le cause che l'hanno provocata. Pertanto, spesso, dopo la sospensione di una terapia medica, oppure qualche tempo dopo un intervento chirurgico, si può assistere alla ricomparsa della sintomatologia.

Che fare

Lo scopo principale è quello di ridurre la sintomatologia dolorosa e favorire una gravidanza. La scelta della terapia dipende dalle dimensioni, dalla localizzazione ed estensione delle lesioni. Importanti parametri da valutare sono: l'entità della sintomatologia, l'età della paziente, la presenza o meno di infertilità associata.

Il razionale del trattamento medico dell'endometriosi si fonda sulla dipendenza del tessuto endometriale ectopico dallo stimolo ormonale per cui l'obiettivo è quello di diminuire il livello di estrogeni in modo tale da non far aumentare l'estensione e il numero delle lesioni. I farmaci utilizzati sono: estroprogestinici combinati (ad esempio la pillola contraccettiva), il solo progesterone, il danazolo (derivato del testosterone) o gli analoghi del GnRH (Gonadotropin releasing hormone).

La pillola contraccettiva e i soli progestinici agiscono bloccando l'ovulazione; somministrati per un periodo prolungato causano una atrofia e quindi una regressione delle lesioni endometriosiche. Inoltre attenuano la sintomatologia dolorosa.

Il danazolo, derivato del testosterone, comporta spesso la scomparsa dei sintomi, ma in molti casi la sintomatologia dolorosa ricompare entro un anno circa dalla sospensione della terapia. Spesso possono verificarsi effetti collaterali piuttosto fastidiosi.

Gli analoghi del GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) inducono una pseudomenopausa detta 'menopausa farmacologica reversibile', dal momento che bloccano la produzione degli estrogeni. Ciò vuol dire che durante il periodo di terapia la donna è, dal punto di vista ormonale, in una situazione di tipo menopausale, e tale condizione è reversibile in quanto cessa con la sospensione della terapia.

Questa situazione fa sì che vi sia una netta riduzione della sintomatologia, se non addirittura una sua scomparsa. Dopo la sospensione della terapia è comunque possibile una riattivazione dell'endometriosi. La terapia con gli analoghi del GnRH-a può provocare osteoporosi se impiegata per periodi molto prolungati; pertanto se ne raccomanda l'uso per periodi di tempo limitati.

Nei casi non responsivi alla terapia farmacologia è indicato l'intervento chirurgico. In seguito all'intervento chirurgico si ha una regressione della patologia con sensibile attenuazione dei sintomi. Per prevenire eventuali possibili recidive dell'endometriosi, in seguito all'intervento chirurgico si propone un periodo di terapia farmacologica. Due sono le modalità di accesso dell'intervento chirurgico: la laparoscopia o la laparotomia.

La laparoscopia è un metodo meno invasivo rispetto alla laparotomia e offre molti vantaggi per la paziente: minori cicatrici chirurgiche sull'addome, più breve degenza ospedaliera, migliore decorso postoperatorio e più rapida ripresa delle attività lavorative.

La laparotomia è indicata in particolar modo in caso di endometriosi molto estesa, con importanti situazioni aderenziali che fissano tra di loro i vari organi addominali (utero, tube, ovaie e intestino). In presenza di tali situazioni può risultare molto difficile, se non impossibile, eseguire l'intervento per via laparoscopica. In casi di endometriosi severa e di lunga durata può essere necessario un intervendo radicale di isterectomia ed annessiectomia bilaterale e l'eliminazione delle lesioni endometriosiche.

Consigli

Purtroppo non ci sono possibilità di prevenire la malattia, ma sicuramente un trattamento mirato, e quanto più possibile precoce, possono ridurre l'estensione delle lesioni, la possibilità di aderenze e l'infertilità.

Le lesioni hanno una forte tendenza ad aumentare progressivamente di volume, per cui, anche se nelle fasi iniziali non si segnalano complicanze, queste si verificano in fasi molto avanzate quando le lesioni diventano di grosse dimensioni.

Nei casi non accompagnati da infertilità, con la gravidanza le lesioni diminuiscono di volume come pure la sintomatologia legata alla malattia. Sicuramente è utile la ripetizione della visita ginecologica in differenti fasi del ciclo mestruale, in modo da apprezzare le variazioni delle lesioni nell'imminenza del ciclo e lontano da questo.

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