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Prolasso Rettale e Sindrome da Ostruita Defecazione (ODS)

La terapia del prolasso vaginale

Lo scopo del trattamento chirurgico del prolasso vaginale è quello di migliorare la qualità di vita della donna.

Gli obiettivi della terapia sono essenzialmente quattro:

  1. alleviare la sintomatologia;
  2. ricostruire un’anatomia normale;
  3. ristabilire una normale funzionalità:
  4. garantire un risultato duraturo nel tempo.

Le tecniche chirurgiche tradizionali prevedono la ricostruzione delle strutture tissutali di sostegno degli organi prolassati. Questi tessuti sono però “deboli” per insufficienza di collagene, hanno resistenza variabile, e sono traumatizzati, e dunque ulteriormente indeboliti, dalla dissezione chirurgica necessaria per effettuare l’intervento; a causa di tale deterioramento dei tessuti le tecniche tradizionali per il trattamento del prolasso vaginale presentano un tasso di recidive (il numero di pazienti operate in cui il prolasso torna a manifestarsi dopo l’operazione) piuttosto elevato: nella letteratura scientifica internazionale sono riportate percentuali che variano dal 20% al 30% cioè oltre una donna su quattro sottoposta a tale chirurgia ricostruttiva vede manifestarsi nuovamente il problema.

L’approccio chirurgico tradizionale prevede di norma, nel caso di prolasso dell’utero (con o senza prolasso della vescica e/o del retto) l’effettuazione della colpoistrectomia, l’operazione, cioè, con la quale si procede all’asportazione dell’utero per via vaginale.

Accanto a tali tecniche tradizionali si sono diffuse negli ultimi anni tecniche di nuova generazione che, attraverso l’uso di strumenti tecnologicamente avanzati ed introducendo materiali di sostegno biocompatibili, permettono di ottenere risultati migliori (con percentuali di recidive molto più basse) e di non ricorrere in maniera sistematica alla colpoisterctomia.
Questi interventi prevedono l’utilizzo di protesi (reti) sintetiche al fine di garantire risultati soddisfacenti e duraturi; si sta quindi passando, dunque, da una chirurgia di ricostruzione ad una chirurgia cosiddetta di sostituzione al pari di quanto già osservato nella chirurgia delle ernie addominali dove la riparazione protesica ha pressoché soppiantato la chirurgia tradizionale.

L’intervento di ultima generazione praticato oggi in tutto il mondo è rappresentato dalla tecnica TVM sviluppata in Francia dal Prof. Bernard Jacquetin e dal suo team di collaboratori.
   
Tale tecnica è indicata per tutte le tipologie di prolasso vaginale sia del comparto anteriore (vescica) che del comparto centrale-posteriore (utero, volta vaginale, retto); l’operazione si esegue in anestesia spinale, peridurale o totale e si  basa sull’uso di una rete in prolene - particolare materiale biocompatibile e non riassorbibile - che sostituisce il supporto originario del pavimento pelvico (l’insieme di muscoli e legamenti che serve da sostegno per gli organi pelvici).

La correzione del prolasso del comparto anteriore prevede il posizionamento della rete, senza tensione, attraverso quattro piccole incisioni di circa 4 mm praticate in corrispondenza della zona delle pieghe inguinali.
La correzione del prolasso posteriore necessita di due piccole incisioni, sempre di 4 mm, sui glutei allo scopo di posizionare, senza tensione, la rete.
In caso di prolasso totale (anteriore più posteriore) con o senza prolasso dell’utero si procede, di norma, alla combinazione delle correzioni sopra introdotte e cioè all’effettuazione dell’ intervento correttivo totale che permette di non dover ricorrere all’asportazione dell’utero.
La possibilità di “salvare” l’utero assicura alla donna una serie di vantaggi in quanto l’asportazione di tale organo comporta importanti conseguenze come una  menopausa "immediata" con tutti i sintomi ad essa legati: aumento di peso, insonnia, stanchezza, problemi urinari, mal di testa,  irritabilità, ansia, palpitazioni, vampate, rapporti sessuali difficili o dolorosi, ma soprattutto problemi psicologici e relazionali legati all’importanza di un organo collegato alla maternità e all’identità femminile.

La tecnica tradizionale utilizzata per la correzione del prolasso totale è la colpoisterectomia associata a plastica vaginale anteriore e posteriore cioè l'asportazione dell'utero per via vaginale con rimozione della parete vaginale anteriore e posteriore in eccesso, ricreando un supporto per la vagina, la vescica ed il retto. I tempi tecnici di tale complessa operazione che si effettua in anestesia generale o spinale, prevedono lo scollamento anteriore della vescica e posteriore del retto e successiva apertura del peritoneo; si procede poi a recidere i vari legamenti che fissano l'utero nella sua posizione, si asporta l'utero e si chiude la vagina. Si esegue poi la plastica vaginale anteriore: si inizia con una colpotomia longitudinale, si scolla lateralmente la vescica e si posizionano dei punti di sutura trasversali nelle strutture fasciali creando un piano di sostegno per la vescica. Il tessuto vaginle in eccesso viene recintato e suturato. Quindi si procede alla plastica vaginale posteriore: si incide la parete vaginale posteriore, si isola il retto e si posizionano dei punti di sutura trasversali nella fascia prerettale; il tessuto vaginle in eccesso viene recintato e suturato.

Al termine dell'intervento si applica un catetere vescicale, che viene rimosso in 6°-7° giornata e la dimissione avviene di solito in 8°-9° giornata.

I rischi degli interventi di correzione di un prolasso uterovaginale sono quelli generici legati agli interventi chirurgici: rischi anestesiologici, emorragici, infettivi, tromboembolici e le lesioni iatrogene. Inoltre vanno considerati, in particolare nei casi in cui vengono effettuati interventi di tipo tradizionale, i rischi tipici degli interventi per prolasso: la recidiva del prolasso, che compare di solito a breve distanza di tempo, quando persistono i fattori che ne hanno determinato l'insorgenza; alterazioni della minzione: permanenza o comparsa dell'incontinenza urinaria; comparsa di fenomeni ostruttivi o di ritenzione urinaria nel caso di ipercorrezione (10-15% dei casi); comparsa di vescica autonoma, legata spesso a denervazione della vescica; disturbi nei rapporti sessuali, in seguito alla perdita dell'abilità vaginale, con conseguente dispareunia.
Tra i trattamenti terapeutici alternativi alla chirurgia proponibili alla donna, per la correzione del prolasso uterino, ricordiamo il pessario vaginale. Si tratta di un anello di gomma, che viene collocato in vagina tra il fornice vaginale posteriore e l'osso pubico per sostenere verso l'alto l'utero. Periodicamente va rimosso per effettuare una terapia antisettica della vagina, al fine di evitare lesioni da decubito ed infezioni vaginali. E' indicato nelle donne anziane, che soffrono di gravi patologie tali da rendere controindicato ogni trattamento chirurgico.

Per la correzione di un prolasso di grado lieve-medio associato ad incontinenza urinaria, in particolare nella donna giovane; l'alternativa all'intervento chirurgico è rappresentata dalla riabilitazione perineale, che comprende la chinesiterapia, il biofeedback e l'elettrostimolazione.
La chinesiterapia perineale consiste in una serie di esercizi di contrazione e rilasciamento dei muscoli del pavimento pelvico, al fine di rinforzare il sistema di sostegno degli organi pelvici.
Il
biofeedback perineale: si tratta degli stessi esercizi di contrazione muscolare, compiuti con una sonda vaginale collegata ad un apparecchio, che consente di oggettivare con segnali visivi e sonori l'entità delle contrazioni, aiutando la donna a compierli in modo corretto.
L'elettrostimolazione perineale, infine, è indicata nei casi in cui i muscoli perineali non riescono ad essere contratti volontariamente ed in modo adeguato.

E' in dubbio che la riabilitazione perineale non pretende di risolvere totalmente e durevolmente il problema, tuttavia i risultati riferiti dai vari autori sono soddisfacenti. Inoltre è consigliabile una riabilitazione perineale in ottica di prevenzione nelle donne, che dopo il parto, presentano già i primi disturbi di un prolasso uterovaginale o di un'incontinenza urinaria.
Anche la terapia estrogenica vaginale, mediante creme od ovuli vaginali a base di promestriene, soprattutto per le donne in menopausa, conduce ad un certo beneficio, in particolare per i disturbi minzionali. Inoltre, svolge un ruolo anche nella fase preparatoria e in quella successiva all'intervento chirurgico per migliorare ulteriormente i risultati.